第124章 答不上来就站著

“静脉泵入短效胰岛素，在心衰患者中，需要额外监测什么？除了血糖。”

萧明哲的脑子转了两圈。

胰岛素促进钾离子內流，患者血钾5.3，本身偏高。

用胰岛素降血糖的同时会降钾。但如果同时用利尿剂，利尿剂也排钾。两者叠加……

“血钾！胰岛素促进钾內流，利尿剂促进钾排泄，双重降钾效应可能导致血钾骤降。”

“如果血钾从5.3快速降到3.5以下，对这个患者意味著什么？”

“心律失常风险剧增。患者射血分数32%，心肌基质本身就不稳定。”

“具体什么类型的心律失常？心电图会出现什么变化？”

感染科专家忽然插了一句：“我补充一个问题。”

“患者白蛋白28g/l，低蛋白血症状態下，哪些常用心衰药物的游离浓度会显著升高？”

“请列举至少三种，並说明临床意义。”

两个问题同时砸过来。

萧明哲回答了前一个：“低钾血症心电图表现，u波出现，t波低平，st段压低，qt间期延长。”

“严重时，可诱发尖端扭转型室速。”

他转向感染科专家的问题，额头上的汗珠已经顺著鬢角滑了下来。

“低蛋白血症影响蛋白结合率高的药物……地高辛的蛋白结合率约25%，影响不大。”

“华法林蛋白结合率99%，游离浓度会显著升高。还有……”

他卡住了。

心衰常用药物中，高蛋白结合率的还有哪些？胺碘酮？呋塞米？

他在脑子里翻著药理学课本，页码模糊成一片。

“第三种？”感染科专家等了五秒。

会议室里三十多双眼睛盯著萧明哲。

左侧坐著清河二院各科室主任，有人低头记录，有人双手抱胸。

骨科主任的表情，像在看一台手术出血止不住。

“我……一时想不起第三种的具体数据。”

陈学峰在笔记本上又划了一道线。

“许嘉音医师。”他抬起头，“同一个问题，你来补充。”

许嘉音站了起来。她的手指捏著笔，指肚发白。

“呋塞米的蛋白结合率超过95%。”

“低蛋白血症状態下，游离呋塞米浓度升高，但同时肾臟滤过的药物总量反而可能增加，利尿效应理论上应该增强。”

她顿了一下：“但临床实际中，低蛋白患者的利尿反应往往更差。这存在矛盾。”

“为什么？”陈学峰身体前倾了两厘米。

许嘉音的嘴唇动了一下，没有出声。

这个矛盾她在文献里见过討论，涉及肾小管管腔侧白蛋白渗漏与呋塞米结合导致药效降低的假说。

但那篇文献的出处和结论，她全都记不清了。

“我知道有相关假说，但具体机制和文献出处，我无法確认。”

陈学峰靠回椅背。

他拿起笔，在笔记本上写了四行字，合上本子。

“赵铁柱医师。”

赵铁柱打了个激灵，猛地站起来。

椅子腿刮过地面，发出一声尖响。

“这位患者的心电图，”陈学峰从文件夹里抽出一张十二导联心电图，“v1到v3导联的t波形態，你怎么描述？”

赵铁柱眯著眼看那张心电图。距离太远，波形细节看不清。

“能不能递近一点？”

陈学峰没递。他把心电图放在桌上，推到桌子中央。

赵铁柱走过去，弯腰凑近看。v1导联t波直立，v2导联t波双向，v3导联t波倒置。

“v1到v3，t波从直立过渡到倒置，存在t波演变。”

“什么原因？”

赵铁柱脑子里飞快翻动著昨晚背的內容。

高钾血症t波高尖对称，但这个不是高尖，是演变。前壁缺血？右室负荷？还是……

“我不確定。”他咬了一下牙。

“可能是前壁心肌缺血，也可能与肺动脉高压导致的右室负荷增加有关。需要结合临床和其他检查综合判断。”

“『需要结合临床综合判断』。”陈学峰重复了这句话，语调没有任何起伏。

他环顾了一圈会议室，视线掠过清河二院的科室主任们。

最后，他的目光定格在角落里，那个拧著保温杯盖子的人身上。

“周主任，你的三个学生，一个记不住药物蛋白结合率，一个说不出定量数据，一个连t波演变的鑑別都要『综合判断』。”

他合上文件夹，声音不大，每个字却砸在会议室的每一面墙上。

“请问，这就是清河二院急诊科的带教成果吗？”

三十多个人的目光，齐刷刷转向角落。

周悬的拇指按在保温杯盖子上，拧了半圈，没拧开。